Menu
Osoby po ciężkich udarach mózgu, urazach głowy często znajdują się w przedłużającym się stanie nieprzytomności. Może to powodować, że będą wymagać intensywnej terapii, rehabilitacji wielospecjalistycznego zespołu w ośrodkach specjalnie przygotowanych do tego typu oddziaływań. Konieczne będzie podjęcie terapii polisensorycznej w tak ograniczonym stanie świadomości pacjenta.
Dane pokazują, że rocznie w Polsce w stanie śpiączki po udarze mózgu jest około 435 pacjentów, z czego 150 osób, przeżywając, wymaga długoterminowej opieki i terapii (Maksymowicz 2023: 7 za: Ryglewicz, Milewska, 2006: 61–66).
Zagadnienia świadomości, jej mechanizmów i zaburzeń są wciąż przedmiotem badań specjalistów. Obecnie można spotkać się z wieloma określeniami i typami zaburzeń świadomości, które dotyczą zarówno symptomatologii, jak i czasu trwania. Wśród długotrwałych zaburzeń świadomości, które utrzymują się powyżej 28 dni od samego incydentu mózgowego, można wyróżnić zespół nieresponsywnego czuwania (nazywany także stanem wegetatywnym) i stan minimalnej świadomości (Binder, 2023: 74–75).
W całym procesie rehabilitacji osób z ograniczonym stanem świadomości uczestniczą również neurologopedzi. We wczesnej fazie zdrowienia podejmują oni działania ukierunkowane przede wszystkim na powrót funkcji prymarnych, tj. oddechu własnego oraz połykania (Kowalska, 2023). Oczywiście celem wiodącym jest odbudowa komunikacji werbalnej, a czasem wprowadzenie komunikacji alternatywnej przy braku możliwości odzyskania funkcji odpowiedzialnych za nadawanie mowy. Niemniej drogą do odzyskania funkcji kognitywnych jest właśnie praca nad oddechem i traktem orofacjalnym (Kowalska, Wójcik-Topór, 2020).
W przypadku pacjentów w stanie ciężkim z ograniczonym stanem świadomości jednym z elementów oddziaływań logopedycznych jest terapia polisensoryczna. Opiera się ona na oddziaływaniu poprzez zmysły w celu wywołania reakcji osoby na prezentowane bodźce. Założeniem tej metody jest wykorzystanie integracji sensorycznej. Do owej integracji dochodzi w pniu mózgu, dzięki czemu może on przejąć funkcje innych struktur mózgowych. To przez pień mózgu przechodzą procesy integracyjne, które pozwalają opracować szczegółowe wrażenia sensoryczne w korze mózgowej (Wójcik-Topór, 2023).
Dzięki całemu systemowi nerwowemu dostarczone bodźce są odbierane i przetwarzane. Wykorzystanie zmysłów umożliwia w każdym wymiarze odwołanie się do pamięci reminiscencyjnej, co pozwala uruchomić na przykład wyobrażenie o danym przedmiocie poprzez wytworzenie całej sieci semantycznej.
Stymulacja pacjenta w stanie ciężkim będzie odbywać się z pewnością za pomocą zmysłu słuchu. Odgrywa on bowiem bardzo ważną rolę. Dzięki niemu uruchamia się również układ proprioceptywny, który pozwala oszacować położenie ciała względem przestrzeni. Komendy, polecenia wydawane podczas zajęć z fizjoterapeutą sprzyjają stymulacji i percepcji słuchowej. W samej terapii ważne będzie natężenie, długość, częstotliwość dźwięków oraz siła głosu.
Podczas zajęć z logopedą można wykorzystać różne utwory muzyczne, które będą kojarzone przez pacjenta. Mogą być to utwory zarówno wesołe, jak i smutne. Warto w trakcie odsłuchiwania obserwować samego pacjenta, jego mimikę, ale również parametry życiowe. Słuchając, chory może kierować głowę w stronę muzyki, unosić kończyny, jeśli nie ma ograniczeń, a sama jego mimika oraz czasami podwyższone tętno oddają często stan emocjonalny, który dany utwór wywołał.
Podczas kontaktu z rodziną pacjenci z głębokimi zaburzeniami po urazach czaszkowo-mózgowych wykazują reakcje emocjonalnie na głosy osób bliskich, próbują zlokalizować te osoby w swojej przestrzeni. Na przykład kierują wzrok lub zwracają głowę w kierunku telefonu, z którego słyszą bliskich. Taka reakcja potwierdza stan gotowości do prób komunikowania się z otoczeniem.
Zmysłem najczęściej wykorzystywanym podczas zajęć z fizjoterapeutą jest dotyk. To on pozwala choremu ocenić miejsce, położenie ciała. Sam dotyk może pełnić różną funkcję – od relaksującej, uspokajającej i łagodzącej ból, po wzmacniającą i pobudzającą do aktywności. W terapii logopedycznej dotyk najczęściej największą rolę odgrywa w pracy nad traktem orofacjalnym – podczas masażu i stymulacji do gryzienia, żucia, połykania, a także stymulacji dotykowo-termicznej zapobiegającej ślinotokowi.
Dotyk angażowany jest również podczas prób uruchomienia ręki pacjenta do wskazywania, dopasowywania elementów, pisania. Wykorzystując przedmioty o różnych kształtach, fakturze i wielkości, jesteśmy w stanie manipulować nimi w rękach chorego. Jednocześnie możemy opisywać te przedmioty, opowiadać o nich, a zatem działać na zmysł słuchu, a także wzroku i dokonywać uruchomienia pamięci długotrwałej, przywołując wspomnienia i doświadczenie pacjenta. Używając przedmiotów codziennego użytku, np. grzebienia, szczotki do zębów, kubka do picia, przypominamy schemat ruchu, który w rutynie dnia jest powtarzalny. Obudowujemy tym samym ślad pamięci związany z przeznaczeniem i wykorzystywaniem danego przedmiotu w codzienności.
Zaburzenia widzenia mogą często powodować zaburzenia percepcji wzrokowej ze względu na występujące często ograniczenie pola widzenia (Zawadzka, 2013). Niemniej zmysł wzroku odgrywa ważną rolę. W początkach terapii obserwujemy, czy pacjent skupia wzrok na twarzy, na przedstawionym przedmiocie, obrazku, czy potrafi wodzić wzrokiem za danym obiektem. Sama terapia widzenia daje możliwość odbudowy koordynacji wzrokowo-ruchowej. Dzięki zmysłowi wzroku jesteśmy bowiem w stanie oszacować nasze położenie, bliskość i obecność innych w otoczeniu.
Za pośrednictwem samego wzroku pacjent jest w stanie się skomunikować, jeśli dodatkowo zrozumie polecenie. Można ustalić z chorym kod komunikacji oczami, np. zaproponować, aby pacjent w odpowiedzi twierdzącej na pytanie mrugnął dwa razy. Wówczas po wprowadzeniu takiej komunikacji pozawerbalnej mamy możliwość zadawania pytań zamkniętych, które mogą ułatwić komunikację, czasami lokalizację bólu czy potrzeby chorego.
Sama stymulacja za pomocą zmysłu wzroku może odbywać się w połączeniu z oglądaniem filmów, zdjęć lub lokalizowaniem w przestrzeni różnych przedmiotów (pacjent ma je odnaleźć). Zdarza się, że na tym etapie obserwujemy u chorego zachowaną zdolność czytania globalnego. Wówczas można też wykorzystać etykietki z napisami, a także podjąć próby komunikacji za pomocą tablicy z alfabetem. Śledzenie wzrokiem i stabilizacja wzroku pozwalają wdrożyć ćwiczenia pamięci i analizy oraz syntezy wzrokowej, co jest kolejnym krokiem do zastosowania komunikacji alternatywnej.
Węch jest istotnym zmysłem, który odgrywa ważną rolę w terapii osób z ograniczonym stanem świadomości. Dzięki receptorom węchowym znajdującym się w błonach śluzowych nosa zapachy docierają do mózgu. Powodują często złagodzenie bólu, stresu, a nawet nerwic, poprawiając samopoczucie (Wójcik-Topór, 2023, za: Hłobił i Piecuch, 2010). Mamy do dyspozycji ogromną liczbę zapachów, w terapii możemy zatem wykorzystać olejki eteryczne z i produktów spożywczych. Warto zastosować zapachy kawy, cytryny, czosnku, wanilii ziół, warzyw, owoców, cynamonu. Są one wyraźne, intensywne, czasami łączą się z rytuałem dnia lub wybranej pory roku. Pozwalają również wyostrzyć zmysły.
Niektóre zapachy działają pobudzająco, co pozwala zwiększyć czas czuwania. Pacjent często kieruje głowę w kierunku zapachu, marszczy czoło, otwiera oczy, próbuje wąchać. To pobudzenie może być sygnałem, że chory próbuje również przypomnieć sobie zapach, skojarzyć i odnieść do własnego doświadczenia. Reakcja fizyczna jest początkiem kontaktu z otoczeniem (Wójcik-Topór, 2023). Takie pobudzenie za pomocą węchu często bywa impulsem do podjęcia terapii nad traktem orofacjalnym i przejściem do terapii karmienia terapeutycznego.
Stymulacja zmysłu smaku jest wykorzystywana szczególnie podczas pracy nad traktem orofacjalnym. Każdy ze smaków wywołuje inne emocje, reakcję i mimikę (np. marszczenie czoła, zdziwienie), poprawia czucie w jamie ustnej oraz w gardle. Dodatkowo przy pomocy takiej stymulacji ćwiczymy koordynację czuciowo-ruchową podczas połykania, gryzienie, żucie, formułowanie kęsa.
Jeśli pokazujemy przy tym spożywane posiłki i produkty, działamy wielozmysłowo, uruchamiając ślady pamięciowe (pacjent przypomina sobie smaki z dawnych lat). Dzięki jego zaangażowaniu podczas terapii na etapie bez komunikacji słownej możemy ocenić, które smaki są bardziej preferowane przez chorego, a których woli on unikać. Wykorzystujemy pokarmy o stałej temperaturze i konsystencji dobranej odpowiednio do możliwości chorego. Przy dużych zaburzeniach połykania, kiedy ćwiczymy samo gryzienie, możemy podawać pacjentowi kawałek warzywa czy owocu owinięty w gazik, podtrzymując go i stosując do stymulacji również odruchu ssania. Obserwujemy pracę mięśni, sam akt połykania, usprawniamy ruchy rotacyjne i boczne języka.
Choć praca nad zmysłami wydaje się czasami oczywista, to jednak wymaga przemyślanych technik. Przede wszystkim jako terapeuci powinniśmy się zastanowić, jaki jest cel naszego działania podczas terapii polisensorycznej, jakie reakcje pacjenta są pożądane i oczekiwane. Zastosowanie takiej terapii, szczególnie wobec pacjentów z ograniczonym stanem świadomości, wymaga od terapeutów dużego zaangażowania, bacznej obserwacji, wyostrzenia własnych zmysłów i odpowiedniej interpretacji reakcji powstałych u chorego.
Binder, M., (2023). Zagadnienie diagnozy długotrwałych zaburzeń świadomości. W: P. Wójcik-Topór, M. Krajewska, M. Michalik, red. Diagnoza i terapia logopedyczna pacjentów w stanie ciężkim, Gdańsk: Harmonia, s. 73–90.
Hłobił, A., Piecuch, I., (2010). Aromaterapia jako wspieranie w psychopedagogice, Rocznik Ochrona Środowiska, 12, 607–647.
Kowalska, S., Wójcik-Topór, P., (2020). Terapia dysfagii jako szansa na powrót funkcji kognitywnych. Postępowanie terapeutyczne u pacjenta po ciężkim urazie czaszkowo- mózgowym. Studium przypadku, Forum Logopedy, 37, 27–33.
Kowalska, S., (2023). Opieka nad pacjentem neurologicznym z rurką tracheostomijną i dysfagią. W: P. Wójcik-Topór, M. Krajewska, M. Michalik, red. Diagnoza i terapia logopedyczna pacjentów w stanie ciężkim, Gdańsk: Harmonia, s. 160– 191.
Maksymowicz, W., (2023). Występowanie dłuższego upośledzenia świadomości (DUŚ). W: E. Dróżdż-Kubicka, B. J. Olejnik, A. Baranowska, E. Krajewska- Kułak, red. Opieka nad pacjentem z ilościowymi zaburzeniami świadomości, Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, s. 7–20.
Wójcik-Topór, P., (2023). Terapia polisensoryczna w praktyce logopedycznej u pacjentów po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. W: P. Wójcik-Topór, M. Krajewska, M. Michalik, red. Diagnoza i terapia logopedyczna pacjentów w stanie ciężkim, Gdańsk: Harmonia, s. 205–220.
Zawadzka, E., (2013). Świat w obrazach u osób po udarach mózgu, Warszawa: Wydawnictwo Difin.
dr Paulina Wójcik-Topór – doktor nauk humanistycznych w zakresie językoznawstwa, adiunkt w Zakładzie Logopedii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Instytucie Glottodydaktyki Polonistycznej, logopeda, neurologopeda. Współautorka wielu pomocy terapeutycznych dla dorosłych w Wydawnictwie WiR. Od 2014 roku pracuje jako neurologopeda w Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera w Krakowie na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej z Pododdziałem Rehabilitacji Ogólnoustrojowej. Współpracuje z Polskim Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej „Votum” w Krakowie, prowadzi terapie komunikacji – głównie osób dorosłych po różnych incydentach neurologicznych.
Odwiedź nasz Facebook i Instagram!
